抗抑郁药与转躁：需要知道的一些事
作者：Ross J. Baldessarini, MD, Gianni L. Faedda, MD, Emanuela Offidani, PhD, Gustavo H. Vázquez, MD, PhD, Ciro Marangoni, MD, Giulia Serra, MD, and Leonardo Tondo, MD, MSc
双相障碍的一种常见临床表现为：患者首先出现一次或多次重性抑郁发作，在随后使用抗抑郁药、兴奋剂或其他具有心境提升作用的药物后出现躁狂或轻躁狂发作。这种由抑郁向躁狂、混合状态的时相转变可能颇具危险性。心境转相常发生于青少年及年轻成人服用抗抑郁药或兴奋剂治疗抑郁、焦虑及注意障碍时。这种病理性变化既可能与药物相关，同时也可能是未被诊断出的双相障碍的自然病程。
DSM-5中，服用抗抑郁药时出现情感高涨已经可以被诊断为双相障碍，而DSM先前的版本则将其视为一种药物所诱发的反应。在现代精神药理学发展之前，复发性抑郁障碍与双相障碍之间的界线似乎并不太重要。然而今天，这种诊断的界线则对预后及临床治疗具有相当重要的意义，其中也包括使用抗抑郁药及心境稳定剂的时间。
有很多研究探讨了与抗抑郁剂相关的心境转相，以及诊断由单相抑郁至双相障碍的转变。最近，我们针对这些研究进行了系统性的回顾。结果显示，自发转相与抗抑郁药治疗无关。先前，我们评估了双相障碍或单相抑郁患者自发转躁及抗抑郁药相关转躁的发生率。通过计算机搜索，我们纳入了51项相关研究，共涵盖了接近100,000名重性抑郁（MDD）患者，这些患者均无躁狂及轻躁狂病史，并接受了抗抑郁药治疗。
在平均2.4年的治疗中，这些MDD患者转躁的发生率为8.2%，或每年3.4%，转躁的累积风险在抗抑郁治疗24个月内处于升高趋势。青少年的转躁风险是成人的4.3倍。1968年至2012年间，转躁风险似乎没有显著变化；然而也有研究显示，较老的三环类抗抑郁药（TCAs）导致转躁的风险较新型抗抑郁药更高。
我们确定了12项研究，这些研究中的受试者初始诊断为单相MDD，随后被修改为双相障碍，修改的理由为自发性躁狂或轻躁狂的出现。这种诊断的变化在5.4年内发生的比例为3.3%，而抗抑郁药所致转躁是这一数字的5.6倍。如果3.3%这一相对较低的比例不是因为漏诊，那么自发性躁狂或轻躁狂所导致的诊断修改率与抗抑郁药所致转躁率的差异提示，抗抑郁药直接致情感高涨的效应可能与转躁相关，“揭露”甚至直接导致了双相障碍的发生。人们尤为关心和不确定的，是抗躁狂药或心境稳定剂在此类病例中的长期应用价值。
从总体上看，我们的发现提示，转躁并不鲜见，对于接受抗抑郁药治疗的MDD患者而言，其转躁的风险为6-8%。青少年转躁风险较成人更高，一个原因可能在于双相障碍成人患者更容易被识别，进而被排除在外。一个尤其引人注目的发现在于，抗抑郁药相关转躁的风险显著高于自发转相，这也提出了诊断、预后等许多方面的问题。
那些在抗抑郁药治疗过程中转躁的患者似乎具有双相障碍的其他特征，若将来仍需接受抗抑郁药治疗，则须谨慎监测。抗抑郁药治疗中，即使仅出现一次心境转相即可被诊断为双相障碍，但这种状况似乎达不到长期进行心境稳定治疗的程度。纵然心境稳定剂的疗效被广泛猜测，事实上，我们并无证据证明这一类药物对抗抑郁药相关转躁具有高度的保护作用。另外，针对长期使用抗抑郁药可预防双相抑郁复发的证据同样非常有限，而且这些药物还可能导致心境不稳定或快速循环。
我们的研究同样提示，针对患者启动抗抑郁治疗须谨慎。很多因素可提示患者潜在的转相风险，无论是抗抑郁药相关还是自发转躁。
这些因素包括：
★双相障碍或精神病家族史；
★发病年龄＜25岁；
★若干年内多次发作抑郁；
★特殊的气质特点，包括环形气质、情感高涨或易激惹；
★既往产后精神障碍史；
★精神运动迟滞性抑郁，伴有睡眠及食欲增加；
★既往被具有心境提升效应的药物过度激活；
★目前存在激越-烦躁的特征；
★可能共病物质滥用；
★接受TCA或文拉法辛治疗。
另一个关于转躁的启示是，与先躁狂后抑郁的发作类型相比，先抑郁后躁狂的患者对心境稳定剂的应答相对较差。后者提示日后更多的抑郁发作，与物质滥用、残疾、自杀死亡及共病风险相关。
（来自国际双相情感障碍研究协会研究，基于McLean医院及哈佛医学院的工作。）
参考文献：
1. Offidani E, Fava GA, Tomba E, Baldessarini RJ. Excessive mood elevation and behavioral activation with antidepressant treatment of juvenile depressive and anxiety disorders: systematic review. Psychother Psychosom. 2013;82:132-141.
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信源：“Switching” of Mood From Depression to Mania With Antidepressants，Psychiatric Times
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